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嬰幼兒腹瀉

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嬰幼兒腹瀉

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嬰幼兒腹瀉

什么是嬰幼兒腹瀉?

一般嬰幼兒大便次數突然間增加,或者是大便的性質突然間發生改變,嚴重的可能會有血便,這是我們說的嬰幼兒腹瀉。嬰幼兒腹瀉是嬰幼兒期的一種胃腸道功能紊亂,以腹瀉、嘔吐為主的綜合征,以夏秋季節發病率最高。本病致病因素分為三方面:體質、感染及消化功能紊亂。臨床主要表現為大便次數增多、排稀便和水電解質紊亂。本病如治療得當,效果良好,但不及時治療以至發生嚴重的水電解質紊亂時可危及小兒生命。嬰幼兒腹瀉常伴有繼發性乳糖不耐受,可補充滴劑型乳糖酶進行輔助治療。

病因

1.體質因素

本病主要發生在嬰幼兒,其內因特點:

(1)嬰兒胃腸道發育不夠成熟,酶的活性較低,但營養需要相對多,胃腸道負擔重。

(2)嬰兒時期神經、內分泌、循環系統及肝、腎功能發育均未成熟,調節機能較差。

(3)嬰兒免疫功能也不完善。血清大腸桿菌抗體滴度以初生至2周歲最低,以后漸升高。因而嬰幼兒易患大腸桿菌腸炎。母乳中大腸桿菌抗體滴度高,特別是初乳中致病性大腸桿菌分泌型IgA高,所以母乳喂養兒較少發病,患病也較輕。同理小嬰兒輪狀病毒抗體低,同一集體流行時,小嬰兒罹病多。

(4)嬰兒體液分布和成人不同,細胞外液占比例較高,且水分代謝旺盛,調節功能又差,較易發生體液、電解質紊亂。嬰兒易患佝僂病和營養不良,易致消化功能紊亂,此時腸道分泌型IgA不足,腹瀉后易于遷延。

2.感染因素

分為消化道內與消化道外感染,以前者為主。

(1)消化道內感染致病微生物可隨污染的食物或水進入小兒消化道,因而易發生在人工喂養兒。哺喂時所用器皿或食物本身如未經消毒或消毒不夠,亦有感染可能。病毒也可通過呼吸道或水源感染。其次是由成人帶菌(毒)者的傳染,成為無癥狀腸道帶菌(毒)者,可導致病原傳播。

(2)消化道外感染消化道外的器官、組織受到感染也可引起腹瀉,常見于中耳炎、咽炎、肺炎、泌尿道感染和皮膚感染等。腹瀉多不嚴重,年齡越小者越多見。引起腹瀉的原因一部分是因為腸道外感染引起消化功能紊亂,另一部分可能是腸道內外均為同一病原(主要是病毒)感染所引起。

(3)腸道菌群紊亂長期較大量地應用廣譜抗生素,如氯霉素、卡那霉素、慶大霉素、氨芐青霉素、各種頭孢霉素,特別是兩種或以上并用時,除可直接刺激腸道或刺激植物神經引起腸蠕動增快、葡萄糖吸收減少、雙糖酶活性降低而發生腹瀉外,更嚴重的是可引起腸道菌群紊亂。此時正常的腸道大腸桿菌消失或明顯減少,同時耐藥性金黃色葡萄球菌、變形桿菌、綠膿桿菌、難辨梭狀芽胞桿菌或白色念珠菌等可大量繁殖,引起藥物較難控制的腸炎。

3.消化功能紊亂

(1)飲食因素。

(2)不耐受碳水化物。

(3)食物過敏。

(4)藥物影響。

(5)其他因素:如不清潔的環境、戶外活動過少、生活規律的突然改變、外界氣候的突變(中醫稱為“風、寒、暑、濕瀉”)等也易引起嬰兒腹瀉。

臨床表現

臨床主要表現為大便次數增多、排稀便和水電解質紊亂。

1.一般癥狀

因腹瀉輕重而異。

(1)輕型腹瀉主要是大便次數增多,每日數次至10余次。大便稀,有時有少量水,呈黃色或黃綠色,混有少量黏液。每次量不多,常見白色或淡黃色小塊,系鈣、鎂與脂肪酸化合的皂塊。偶有小量嘔吐或溢乳,食欲減退,體溫正常或偶有低熱。面色稍蒼白,精神尚好,無其他周身癥狀。體重不增或稍降。體液丟失在50ml/kg以下,臨床脫水癥狀不明顯。預后較好,病程3~7天。

(2)重型腹瀉可由輕型加重而成。每日大便十數次至40次。開始轉為重型時,便中水分增多,偶有黏液,呈黃或黃綠色,有腥臭味,呈酸性反應。換尿布不及時者,常腐蝕臀部皮膚,表皮剝脫而發紅。隨病情加重和攝入食物減少,大便臭味減輕,糞塊消失而呈水樣或蛋花湯樣,色變淺,主要成分是腸液和小量黏液,呈堿性反應。大便量增至每次30ml,多者可達50ml。鏡下見脂肪滴、游動的細菌、黏液、重癥偶見紅細胞,白細胞可達每高倍視野10個左右。患兒食欲低下,常伴嘔吐。多有不規則低熱,重者高熱。體重迅速降低,明顯消瘦。如不及時補液,脫水、酸中毒逐漸加重。少數重癥病起急遽,高熱達39℃~40℃,頻繁地嘔吐、瀉水樣便,迅速出現水和電解質紊亂的癥狀。近十余年來,由于多能提早就診,嚴重的重型腹瀉已明顯減少。

2.水和電解質紊亂癥狀

以脫水、酸中毒為主,有時有低鉀、低鈣癥狀。

(1)脫水患兒較快地消瘦、體重減輕,精神萎靡,皮膚蒼白甚至發灰、彈性差,前囟和眼窩下陷,黏膜干燥,腹部凹陷,脈細數,血壓降低和尿量減少。脫水分為輕、中、重三度:①輕度脫水體液丟失占體重的5%以下。患兒精神稍差,面色略蒼白,皮膚稍干但彈性尚好,眼窩稍陷,小便較平時略少;②中度脫水體液丟失約占體重的5%~10%。患兒萎靡、陣陣煩躁,皮膚蒼白發灰、干燥、松弛、彈性差,捏起后不能立即展平。口周發青,前囟和眼窩明顯下陷,唇及黏膜干燥,心音鈍,腹部凹,四肢發涼,小便明顯減少;③重度脫水體液丟失占體重的10%~15%。患兒萎靡、淡漠,對周圍環境無反應,皮膚蒼灰,彈性極差,捏起后不易平復。前囟與眼窩深陷,眼不閉,結膜干澀,哭無淚,角膜無光,口唇發紺,黏膜干燥、不清、心率速,血壓不易測出。腹深陷。四肢厥冷。尿極少或無尿。

估計脫水程度時,應重視眼窩、前囟凹陷程度。低滲性脫水易出現皮膚彈性減低,而營養不良兒平時彈性就差,應予注意。

(2)酸中毒主要是精神萎靡,呼吸深長。嚴重者呼吸增快,甚至昏迷。新生兒或小嬰兒無或較晚出現呼吸深長,主要表現為嗜睡、蒼白、拒食、衰弱等,估計酸中毒時,要注意患兒年齡。

(3)低鉀血癥多在水瀉1周以上出現明顯低鉀,原有營養不良者出現較早、較重。一般患兒未輸液前較少有低鉀癥狀,輸入不含鉀液體后,隨脫水酸中毒的糾正,逐漸出現低鉀癥狀:精神萎靡、肌張力低、第一心音鈍。再重則出現腹脹、腸鳴音減弱或消失、腱反射減弱。如未及時補鉀,低鉀嚴重時可出現肌肉麻痹甚至呼吸肌麻痹、腸麻痹、膀胱麻痹,腱反射消失,心率減慢、心律不齊、心尖部出現收縮期雜音、心臟擴大,可危及生命。血鉀在3.5mmol/L以下多出現低鉀癥狀。

(4)低鈣血癥原有營養不良、佝僂病或腹瀉日久的患兒,常在輸液后出現煩躁不安、手足搐搦甚至驚厥等低鈣癥狀。檢查可見佛斯特氏和腓反射陽性。

(5)低鎂血癥少數患兒糾正脫水、酸中毒、補充鈣后出現低鎂性手足搐搦癥。表現為手足震顫、搐搦、哭鬧、易受刺激、不能入睡。

檢查

1.血常規檢查

2.大便鏡檢

消化不良者有脂肪滴或少量黏液,腸炎者有白細胞及偶見紅細胞及吞噬細胞,真菌性腸炎可見真菌抱子及菌絲,培養可分離出致病菌。

診斷

根據臨床表現及相關檢查作出診斷。

并發癥

腹瀉常導致營養不良、多種維生素缺乏、多種感染以及水電解質紊亂,心肝腎功能受損。

1.消化道外感染

消化道外感染可能是腹瀉的病因,但也常因腹瀉后全身抵抗力低下而受感染。常見的有皮膚化膿性感染、泌尿道感染、中耳炎、上呼吸道感染、支氣管炎、肺炎、靜脈炎和敗血癥。病毒性腸炎偶有并發心肌炎。

2.鵝口瘡

病程遷延或原有營養不良的患兒易并發鵝口瘡,尤在長期使用廣譜抗生素后更多,如不及時停藥,真菌可侵襲腸道,甚至引起全身性真菌病。

3.中毒性肝炎

腹瀉病程中可出現黃疸,多見于原有營養不良的患兒。可能大腸桿菌引起的腸炎,并發大腸桿菌敗血癥,導致中毒性肝炎。腹瀉后病情很快加重,出現黃疸后很快死亡。但如及早發現及時注射多粘菌素、氨芐或羧芐青霉素,多數可治愈。

4.營養不良和維生素缺乏

腹瀉遷延日久,或反復多次禁食、長期熱量不足,易導致營養不良、貧血和維A缺乏。久瀉致肝功受損,維生素K吸收減少和凝血酶原減低,而致出血。

5.其他

脫水嚴重時可并發急性腎衰竭。此外有中毒性腸麻痹、腸出血、腸穿孔、腸套疊和胃擴張。還可因輸液不當引起急性心力衰竭、高鈉或低鈉血癥,或高鉀血癥。小嬰兒嘔吐護理不周時可引起窒息

治療

原則:預防脫水、糾正脫水、繼續飲食、合理用藥

1.飲食療法

繼續原飲食,清淡、易消化為主,適當減少輔食。如果存在乳糖不耐受或過敏性腹瀉,則需改用無乳糖奶粉及深度水解或游離氨基酸奶粉喂養。

2.液體療法

(1)口服法適用于輕中度脫水或嘔吐不重者。

(2)靜脈補液法用于中度、重度脫水。

3.控制感染

針對病因,合理選用抗菌藥物。

4.對癥治療

腹瀉可口服蒙脫石散。助消化可口服胃蛋白酶合劑,或多酶片。依病情對癥處理。

預后

嬰幼兒腹瀉的預后與患兒的體質、病因、治療時機和治療方法有關。

預防

注意喂養,增強體質,注意飲食衛生,給嬰兒增加輔食時,應循序漸進。避免與腹瀉患兒接觸。

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